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关键词 非小细胞肺癌 外科治疗 进展
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.004
非小细胞肺癌（NSCLC）是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，NSCLC现代治疗的观点是以外科治疗为主的多学科综合治疗。近年来，此方面的研究越来越受到广大学者的关注，本文就NSCLC外科治疗的进展进行简要论述。
NSCLC外科理论和观念的进展
NSCLC外科治疗的原则：根据2011年卫生部原发性肺癌诊疗规范中规定：对于NSCLC外科治疗应遵守以下原则：①全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）均应当在非急诊手术治疗前完成。充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。②尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。③电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）主要适用于Ⅰ期NSCLC患者。④如患者状况允许，应当行解剖性肺切除术。如状况不允许，则行局限性切除。⑤完全性切除手术（R0手术）除完整切除原发病灶外，应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。⑥术中依次处理肺静脉、肺动脉，最后处理支气管。⑦袖状肺叶切除术在术中快速病理检查保证切缘阴性的情况下，尽可能行保留更多肺功能，术后患者生活质量优于全肺切除术患者。⑧NSCLC完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。⑨心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的Ⅰ期和Ⅱ期的患者，可改行根治性放疗、射频消融治疗以及药物治疗等。
手术适应证：①Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1～2M0，T1～2N2M0；T4N0～1M0可完全性切除）NSCLC。②经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期NSCLC。③部分Ⅲb期NSCLC（T4N0～1M0）如能局部完全切除肿瘤。④部分Ⅳ期NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移。⑤临床高度怀疑NSCLC的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可考虑手术探查。
手术禁忌证：①全身状况无法耐受手术，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术。②绝大部分诊断明确的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期NSCLC。
NSCLC外科手术与综合治疗进展
对于NSCLC的综合治疗目前已有统一的看法，以外科手术为主的综合治疗将逐渐取代单纯手术或单纯化疗的方法，能显著提高NSCLC外科治疗疗效。
Ⅰ期NSCLC的综合治疗：①首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。②对于肺功能差的患者可考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。③切缘阳性的Ⅰ期推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
Ⅱ期NSCLC的综合治疗：①首选手术治疗，包括肺叶、双肺叶或全肺切除加肺门、纵隔淋巴结清除术。②对肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。③完全性切除的Ⅱ期推荐术后辅助化疗。④当肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时应当行整块胸壁切除。⑤切缘阳性的Ⅱ期推荐再次手术，其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。
Ⅲ期NSCLC的综合治疗：采取综合治疗模式是Ⅲ期NSCLC治疗的最佳选择。将Ⅲ期NSCLC分为可切除和不可切除两大类。可切除的NSCLC包括：⑴T3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。⑵N2期患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大，或两组纵隔淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后行手术治疗。⑶一些T4N0～1的患者：①相同肺叶内的卫星结节：在新的分期中，此类为T3期，首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后辅助化疗。②其他可切除之T4N0～1期，可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。⑷肺上沟瘤的治疗：部分可手术患者，建议先行同步放化疗，然后再手术+辅助化疗。对于不能手术的肺上沟瘤，行放疗加化疗。不可切除的Ⅲ期NSCLC包括：①影像学检查提示纵隔的团块状阴影，纵隔镜检查阳性的NSCLC。②大部分的T4和N3的NSCLC。③T4N2～3的患者。④胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为M1，不适于手术切除。部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术。
Ⅳ期NSCLC的治疗：Ⅳ期患者在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。Ⅳ期患者以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。
NSCLC外科治疗技术的进展
随着外科手术技术的进步，NSCLC手术方式从最初的全肺切除术，逐渐发展到肺叶切除术、支气管袖状成型肺叶切除术、支气管肺动脉双袖状成型肺叶切除术，气管隆突切除重建术等。以及过去不能切除的进展期肺癌，可连同部分受累组织和器官一并切除。
肺叶切除术：肺叶切除术是目前外科最常用的术式，它具有肺功能损伤少，并发症和死亡率低，患者远期生存质量好等优点。在左肺，局限于一叶的周围型肺癌；在右肺，局限于一叶或侵犯两肺叶的周围型肺癌，均可行肺叶切除术。
全肺切除术：全肺切除术虽在外科治疗中所占比例已逐年下降，主要应用于Ⅲ期NSCLC和中心型肺癌的治疗。李世业报道969例全肺切除术治疗中心型肺癌的结果［1，2］，手术死亡率2%，并发症发生率10.4%，5年生存率30%。
支气管袖状成型肺叶切除术：目前在NSCLC外科领域已广泛应用，这种术式在根治肿瘤的同时最大限度保留了有功能的肺组织、也扩大了手术适应证，改进了患者的生活质量。目前我国支气管袖状成型肺叶切除术已达国际先进水平。
肺段切除术：此术限于早期周围型NSCLC，或因心肺功能差难以耐受常规肺叶切除术的患者。
支气管、肺动脉双袖状成型肺叶切除术：上叶中心型NSCLC，尤其是左上叶中心型，除造成支气管腔的阻塞外，肿瘤外侵可直接侵及肺动脉干，甚至包括肺动脉干和侵入肺动脉血管腔内面将血流阻塞，既往对此类病例主要行全肺切除。
电视胸腔镜下手术：近年来电视胸腔镜下治疗NSCLC使肺癌外科获得了长足的发展，已能在全胸腔镜下行肺叶切除术、全肺切除术、支气管袖状成型肺叶切除术、肺段切除术，今年华西医院刘伦旭教授顺利完成了世界上第1例全腔镜左上肺支气管、肺动脉双袖状成型肺叶切除术，标志着我国电视胸腔镜治疗NSCLC已达到世界领先水平。
扩大切除术：由于体外循环和心血管外科技术在肺外科领域的应用，使过去常规方法不能切除的局限性进展期肺癌，可连同部分受累组织和器官一并切除。也使过去一些视为手术禁忌症，不但获得了根治性切除的机会，也获得了长期无瘤生存和良好的生存质量。
NSCLC外科治疗问题与展望
NSCLC外科治疗已走过70多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，使NSCLC的外科治疗获得了长足的进展。然而目前NSCLC外科治疗的术后5年生存率仍不尽如人意，为能使更多的早期NSCLC获得早期手术机会需加强医务人员和患者的肺癌基础知识的普及和宣传，标准化的、规范化的、个体化的、行之有效的以外科手术为主的综合治疗模式仍有待进一步探索，老年肺癌外科治疗疗效有待提高。
1 周清华，刘伦旭，杨俊杰，等。支气管肺动脉袖状成形术治疗侵犯肺动脉干的Ⅲ期肺癌［J］。中国肺癌杂志，2002,5（6）：403-407.
2 李世业，许绍发，陈肖嘉，等。原发性支气管肺癌的外科治疗［J］。中华心胸血管外科杂志，1995,11（5）：273-274.
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